一、知識(shí)簡(jiǎn)介

銅綠假單胞菌(P.Aeruginosa)原稱綠膿桿菌。在自然界分布廣泛，為土壤中存在的見(jiàn)的細(xì)菌之一。各種水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有此菌存在。本菌存在的重要條件是潮濕的環(huán)境。

二、生物學(xué)特性

銅綠假單胞菌是一種常見(jiàn)的條件致病菌，屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌。菌體細(xì)長(zhǎng)且長(zhǎng)短不一，有時(shí)呈球桿狀或線狀，成對(duì)或短鏈狀排列。菌體的一端有單鞭毛，在暗視野顯微鏡或相差顯微鏡下觀察可見(jiàn)細(xì)菌運(yùn)動(dòng)活潑。

銅綠假單胞菌為專性需氧菌，生長(zhǎng)溫度為25~30℃，特別是該菌在4℃不生長(zhǎng)而在42℃可以生長(zhǎng)的特點(diǎn)可用以鑒別。在普通培養(yǎng)基上可以生存并能產(chǎn)生水溶性的色素，如綠膿素(pyocynin)與帶熒光的水溶性熒光素(pyoverdin)等。在血平板上會(huì)有透明溶血環(huán)。

該菌含有O抗原(菌體抗原)以及H抗原(鞭毛抗原)。O抗原包含兩種成分：一種是其外膜蛋白，為保護(hù)性抗原；另一種是脂多糖，有特異性。O抗原可用以分型。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、標(biāo)本來(lái)源

采自不同感染部位的各種標(biāo)本，包括血液、尿液、痰標(biāo)本、膿汁、穿刺液等。還包括來(lái)自醫(yī)院環(huán)境中的各種標(biāo)本如水、空氣、物體表面采樣等。

2、染色鏡檢

為革蘭陰性桿菌，菌體大小(1.5~5.0)um×寬(0.5~1)um，細(xì)長(zhǎng)且長(zhǎng)短不一，有時(shí)呈球桿狀或線狀，成對(duì)或短鏈狀排列。菌體的一端有單鞭毛，無(wú)芽胞，無(wú)莢膜。

3、分離培養(yǎng)

本菌生長(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高。對(duì)有正常菌群存在的臨床標(biāo)本或來(lái)自環(huán)境中的標(biāo)本應(yīng)接種選擇性培養(yǎng)基如麥康凱瓊脂培養(yǎng)基(MAC)；對(duì)無(wú)正常菌群存在的臨床標(biāo)本如血液、腦脊液、穿刺液等可接種普通全營(yíng)養(yǎng)型培養(yǎng)基（如TSA、PCA、營(yíng)養(yǎng)瓊脂）或血瓊脂培養(yǎng)基、銅綠假單胞菌培養(yǎng)基。普通瓊脂培養(yǎng)基上生長(zhǎng)18~24h可以見(jiàn)到扁平、濕潤(rùn)的菌落，該菌所產(chǎn)生的帶熒光的水溶性青膿素與綠膿素相結(jié)合將使得培養(yǎng)基呈亮綠色;在血瓊脂平板上生長(zhǎng)時(shí)可以見(jiàn)到在菌落的周圍有溶血環(huán)，菌落呈金屬光澤;在銅綠假單胞菌培養(yǎng)基上呈藍(lán)綠色或者紅褐色菌落，365nm紫外燈下顯熒光。如果是在液體培養(yǎng)基中則呈渾濁狀生長(zhǎng)，在液體表面形成菌落，而在培養(yǎng)基底部的細(xì)菌生長(zhǎng)不良。

4、生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)

銅綠假單胞菌在4℃不生長(zhǎng)而在42℃可以生長(zhǎng)。

四、生化鑒定

分型

(1)噬菌體分型：所應(yīng)用的噬菌體現(xiàn)有24株，分型率達(dá)90%。

(2)血清學(xué)分型：利用O抗原進(jìn)行分型，可分20個(gè)血清型。

(3)質(zhì)粒指紋圖分析：此項(xiàng)技術(shù)是對(duì)同種細(xì)菌的不同株進(jìn)行同源性分析的一種方法。根據(jù)細(xì)菌攜帶質(zhì)粒的情況進(jìn)行分析。

五、臨床意義

銅綠假單胞菌為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一?；即x性疾病、血液病和惡性腫瘤的患者，以及術(shù)后或某些治療后的患者易感染本菌。

常引起術(shù)后傷口感染，也可引起褥瘡、膿腫、化膿性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可導(dǎo)致菌血癥和敗血癥。燒傷后感染了銅綠色假單胞菌可造成死亡。本菌普遍存在，而多在潮濕環(huán)境。銅綠假單胞菌是存在于人類中見(jiàn)的一種假單胞菌。該菌通常伴隨毒力較強(qiáng)的細(xì)菌存在于病灶中，但偶爾也可單獨(dú)引起暴露于外部的組織感染。感染通常發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)，洗滌槽、防腐溶液和貯尿容器中?？砂l(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員可將病菌傳給病人，特別在灼傷和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，是重要的醫(yī)院內(nèi)病原菌。

六、臨床癥狀

（一）敗血癥

銅綠假單胞菌敗血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開(kāi)、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病等的過(guò)程中。本菌引起的敗血癥約占革蘭陰性桿菌敗血癥的第三至第四位，病死率則居。其臨床過(guò)程與其他革蘭陰性桿菌敗血癥相似，除早產(chǎn)兒及幼兒可不發(fā)熱外，病人可有弛張熱或稽留熱，常伴休克、成人呼吸窘迫綜合征 (ARDS)或彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)等。皮膚出現(xiàn)壞疽性深膿皰為其特征性表現(xiàn)，周圍環(huán)以紅斑，皮疹出現(xiàn)后48～72小時(shí)，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，小血管內(nèi)有菌栓，將滲液涂片革蘭染色或培養(yǎng)易找到細(xì)菌。皮疹可發(fā)生于軀體任何部位，但多發(fā)于會(huì)陰、臀部或腋下，偶見(jiàn)于口腔粘膜，疾病晚期可出現(xiàn)肢端遷徙膿腫。

（二）呼吸道感染

原發(fā)性銅綠假單胞菌肺炎少見(jiàn)，常繼發(fā)于宿主免疫功能受損后，尤其易發(fā)于原有肺部慢性病變基礎(chǔ)上，如：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管切開(kāi)、應(yīng)用人工呼吸機(jī)后，X線表現(xiàn)為兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。

（三）心內(nèi)膜炎

常發(fā)生于原有心臟病基礎(chǔ)上，心臟手術(shù)、瓣膜置換術(shù)后，細(xì)菌常接種于傷口縫線上或補(bǔ)綴物上，也可發(fā)生在燒傷或有藥癮病人的正常心臟瓣膜上。炎癥可發(fā)生在各個(gè)瓣膜，但以三尖瓣為多見(jiàn)。如果抗生素延遲應(yīng)用，有贅生物生長(zhǎng)及左心瓣膜病變，則預(yù)后較嚴(yán)重，藥物低，治療是及早進(jìn)行手術(shù)切除贅生物和異物。

（四）尿路感染

銅綠假單胞菌是醫(yī)院內(nèi)泌尿道交叉感染的常見(jiàn)菌，占院內(nèi)感染尿路分離菌的第二位，留置導(dǎo)尿管是截癱病人獲得感染的誘因。其他如：神經(jīng)原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌治療易致銅綠假單胞菌感染。40%的銅綠假單胞菌敗血癥的原發(fā)病為尿路感染。

（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

銅綠假單胞菌腦膜炎或腦膿腫常繼發(fā)于顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術(shù)后，或耳、乳突、鼻竇感染擴(kuò)散蔓延，腰穿術(shù)或腦室引流后。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重?zé)齻麆t為銅綠假單胞菌敗血癥過(guò)程中遷徙至腦部的危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)與其他細(xì)菌性中樞感染相同，但預(yù)后較差，病死率在60%以上。

（六）骨關(guān)節(jié)感染

主要由于敗血癥的血行遷徙或來(lái)源于鄰近組織感染病灶，老年人復(fù)雜性尿路感染及泌尿生殖系手術(shù)或器械操作，可致多發(fā)性椎體骨髓炎。近年來(lái)報(bào)道，注射者常致頸椎骨髓炎。臨床過(guò)程無(wú)甚特殊，較少疼痛感，預(yù)后不良。

（七）眼科

本菌是角膜潰瘍或角膜炎的常見(jiàn)病原菌之一，常繼發(fā)于眼外傷或農(nóng)村稻谷脫粒時(shí)角膜擦傷后。銅綠假單胞菌污染了隱形眼鏡及鏡片液是本菌感染眼睛的另一種重要方式。感染發(fā)展迅速，48小時(shí)內(nèi)可波及全眼，應(yīng)予緊急處理，否則易造成失明。

（八）耳、乳突及鼻竇感染

游泳后外耳道的pH 環(huán)境因水進(jìn)入而偏堿性，有利于銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，造成外耳道炎。精尿病伴血管病變者，偶可發(fā)生銅綠假單胞菌所致慢性惡性外耳道炎，如果不及時(shí)治療，后果較差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常繼發(fā)于惡性外耳道炎或急性中耳炎，有糖尿病或其他疾病時(shí)，銅綠假單胞菌可通過(guò)血管鞘而引起顱內(nèi)感染。

（九）皮膚軟組織感染

敗血癥病人可繼發(fā)紅斑壞疽性皮疹、皮下結(jié)節(jié)、深部膿腫、蜂窩織炎等皮損。燒傷創(chuàng)面、褥瘡、外傷創(chuàng)口及靜脈曲張潰瘍面上，經(jīng)?？膳囵B(yǎng)出銅綠假單胞菌。

（十）消化道感染

銅綠假單胞菌可在消化道任何部位產(chǎn)生病變，常見(jiàn)于嬰幼兒以及腫瘤化療致粒細(xì)胞低下的免疫缺損者，可引起嬰幼兒腹瀉及成人盲腸炎或直腸膿腫。消化道銅綠假單胞菌感染亦是敗血癥的重要入侵門戶之一。

七、耐藥性

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制異常復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān):

①細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等。

②細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用。

③外膜通透性降低。

④生物膜形成。

⑤主動(dòng)泵出系統(tǒng)等等。

其中主動(dòng)泵出系統(tǒng)在銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制中起著主導(dǎo)作用。

實(shí)驗(yàn)證明，治療銅綠假單胞菌的臨床感染，以復(fù)合青霉素類、三或四代頭孢菌素、三或四代喹諾酮類等藥物為好。但臨床抗感染的經(jīng)驗(yàn)證明，單一抗生素對(duì)大多數(shù)G-桿菌尤其是銅綠假單胞菌的治療是不理想的，因其很快就會(huì)出現(xiàn)耐藥株，從而導(dǎo)致治療失敗，故此，NCCLS以及許多的專業(yè)人士早已主張聯(lián)合用藥。

亞胺培南對(duì)此菌的敏感性雖然很高，但由于它易致二重感染，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其耐藥菌和霉菌進(jìn)駐發(fā)生率可高達(dá)3.2%和8.0%，同時(shí)它又是誘導(dǎo)酶產(chǎn)生的良好誘導(dǎo)劑，加上異常價(jià)格昂貴，故此，亞胺培南作為治療混合感染的二線用藥可能會(huì)更合理。

由于廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑的廣泛使用，銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素快速產(chǎn)生耐藥性在臨床抗感染的一線戰(zhàn)場(chǎng)己是不爭(zhēng)的事實(shí)，對(duì)NCCLS推薦的一線用藥，如慶大霉素、頭孢噻甲羧肟、哌拉西林等亦早己產(chǎn)生不同程度的耐藥性，這就使得臨床的抗感染治療顯得越來(lái)越困難。故此，臨床上還應(yīng)加強(qiáng)消毒防御，控制感染發(fā)生，同時(shí)，應(yīng)更為合理地科學(xué)地使用抗生素，并應(yīng)在藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下進(jìn)行抗感染治療。

第三代頭孢菌素中的頭孢他啶是經(jīng)典的抗銅綠假單胞菌藥物，但隨著耐藥菌株的迅速增加，一些對(duì)銅綠假單胞菌活性增強(qiáng)或?qū)δ退幘暧行У牡谒拇^孢菌素(如馬斯平)以及第四代喹諾酮(如天坤)均已經(jīng)陸續(xù)涌現(xiàn)，且有相當(dāng)部分品種已用于臨床，這對(duì)臨床抗感染治療無(wú)疑是個(gè)好消息。而今，含兒茶酚取代基的第四代頭孢菌素是開(kāi)發(fā)研究的熱點(diǎn)，有被稱為"第五代"之勢(shì)。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌作用更強(qiáng)且對(duì)耐藥菌株更有效，體外活性更為出色，遠(yuǎn)強(qiáng)于頭孢他啶。

細(xì)菌生物膜(biofilm)在銅綠假單胞菌感染中廣泛存在，是導(dǎo)致抗菌治療失敗的重要原因之一。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素自身幾乎沒(méi)有抗銅綠假單胞菌的活性，但能抑制生物膜的形成，調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，抑制銅綠假單胞菌的一些毒性因子而增強(qiáng)其他抗銅綠假單胞菌藥物的活性，改善療效。研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素能有效抑制生物膜形成，短期聯(lián)合頭孢他啶等抗銅綠假單胞菌藥物后就可明顯改善臨床療效(如克拉霉素5d方案)，其中以阿奇霉素抑制作用。

總之，為了提高抗菌治療效果，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)本地區(qū)及本單位的病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性及其耐藥特性，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)有針對(duì)性地合理地選用抗菌藥物，且在臨床實(shí)踐與研究中探討抗感染的藥物組合和開(kāi)發(fā)新的抗感染藥物。同時(shí)，改善衛(wèi)生條件，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，也是一項(xiàng)非常重要的工作。

八、預(yù)防

積極治療原發(fā)病，縮短住院時(shí)間；醫(yī)院必須嚴(yán)格消毒病房、器械、敷料，醫(yī)務(wù)人員及護(hù)理員勤洗手，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作；對(duì)攜帶多藥耐藥病菌者進(jìn)行接觸隔離以防引起醫(yī)院感染。注意個(gè)人防護(hù)，勤洗手，提高機(jī)體免疫力，避免與銅綠假單胞菌感染患者接觸，有皮膚創(chuàng)面是應(yīng)及時(shí)消毒處理。

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